bulletin d'adhésion

Formulaire d'adhésion Association BlackPhanthereCompany


¤ Adhésion individuelle
Nom : .......................................................... Prénom : .................................................

¤ Adhésion d'un groupe
Nom de la formation : .............................................................................................................
Représentée par : Nom : ....................................... Prénom : .................................................
Adresse : ................................................................................................................................

Code Postal : ................... Ville : ............................................................................................

Pays : .......................................................................

(*)Téléphone : ...........................................................

Adresse e-mail : ........................................................

(*)Site Internet : ......................................................... (*) : facultatif
¤ Je déclare souhaiter devenir membre de l'association Black Panthere Company pour une durée d'1 an.
À ce titre, je reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur (
et verse une cotisation de 30 €. Je règle par :
ם Chèque (à l'ordre de « Black Panthere Company »).
ם Espèces.
¤ Je souhaite faire également un don à l'association Black Panthere Company d'un montant de ................. €.
Fait à .........................................., le __/__/____
Signature :


Envoyer ce formulaire imprimé dûment rempli ainsi que le reglement à :
Alexis Thomas / Association BlackPanthereCompany, 4 rue de la basse houssais 44300 Vigneux de Bretagne
Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant.
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Bravo mr le président c du bon boulot !

oui c'est vrais que c'était bien fait, d'ailleurs, j'ais envoyer le mien à alex avec le chèque, et j'aurais aimer savoir si il les avais reçus : si il pouvait m'envoyer la réponse par mail ou simplement la poster en message privé sur le forum, merci !